郵便番号
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都道府県
市区町村
※10文字以内
町名・番地
※町名の無い場合は、数字の後に「番地」を入力ください。※16文字以内
※16文字以内※町名の無い場合は、数字の後に「番地」を入力ください。
アパート・マンション名／ビル名
戸建て以外にお住まいの方は、建物名・号室をご入力ください。※16文字以内
※16文字以内戸建て以外にお住まいの方は、建物名・号室をご入力ください。
会社名・部署名
※18文字以内
電話番号
お届け日当日にご連絡の取れる番号をご入力ください。
※番号が999…となっている場合はお手数ですがカードセンターまでご連絡ください。
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生年月日
※登録後の本人確認に必要となり、登録後の変更はできません。よくお確かめの上、ご入力ください。
年
月
日
性別
お名前
※お名前（名前のみ）は登録後の変更ができません。よくお確かめの上、ご入力ください。※「姓・名」合わせて19文字以内
姓
名
※「姓・名」合わせて19文字以内※お名前（名前のみ）は登録後の変更ができません。よくお確かめの上、ご入力ください。
フリガナ（カナ）
※「セイ・メイ」合わせて19文字以内
セイ
メイ
ニックネーム
ログイン中ユーザー名の表示に利用します。※20文字以内
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パスワード
パスワードは6文字以上で、半角の英字と数字を組み合わせてください。「-」「_」「.」も利用可能です。
パスワード（確認）
パスワード（確認）を入力の際は、コピーペースト機能は使用せず、直接入力してください。メールアドレスとパスワードはネットクラブにログインする際必要な情報となりますので大切に保管ください。
同居しているご家族構成
同居しているお子さま・お孫さま（複数選択可能）
なし（単身）
なし（配偶者のみ）
３歳以下の乳幼児
未就学児（４歳以上）
小学生
中学生
１５歳〜１８歳未満
１８歳以上
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